Методы коррекции интраоперационного гемостаза при оперативных вмешательствах на носоглоточной миндалине у детей

А.В. Андрианов, М.В. Дроздова, д-р мед. наук, В.С. Исаченко, д-р мед. наук, Е.Э. Вяземская

ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, г. Санкт-Петербург ФГБУ «Медицинский институт СПБГУ», г. Санкт-Петербург

Ключевые слова: система гемостаза, дети, лимфоэпителиальное глоточное кольцо, аденотомия, педиатрия, кровотечение
Keywords: hemostasis system, children, lymphoepithelial pharyngeal ring, adenotomy, pediatrics, bleeding

Резюме. Проблема кровотечения, как интраоперационного, так и отсроченного, по-прежнему стоит на первом месте у пациентов, которые поступают для оперативного лечения с заболеваниями лимфоэпителиального кольца глотки, особенно эта проблема актуальна у детей. Аденотомия является самой частой операцией в оториноларингологии у детей. Существуют различные методики интраоперационного гемостаза во время проведения аденотомии. В работе выполнено сравнение двух методик остановки операционного кровотечения - электрокоагуляции биполярным загнутым пинцетом для аденотомии и применение неполной серебряной соли полиакриловой кислоты. Данное гемостатическое средство содержит наночастицы серебра, обладающие кровеостанавливающим и антисептическим действием. Всего было проведено хирургическое лечение в объеме аденотомии у 33 детей в возрасте от 4 до 10 лет. Все пациенты случайным образом были разделены на три группы. В группу 1 вошли 11 человек, у которых для достижения гемостаза выполнялась биполярная электрокоагуляция. В группе 2 (11 пациентов) для купирования интраоперационного кровотечения использовалась неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, содержащая наночастицы серебра. Для этого на этапе гемостаза в носоглотку на послеоперационную рану вводился препарат на 2 мин, затем в носоглотку устанавливали марлевый тампон, пропитанный раствором, на 1 мин. В группе 3 (11 пациентов) в конце операции для достижения гемостаза выполнялась комбинация биполярной электрокоагуляции и препаратом неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра, по вышеуказанной методике. Далее у пациентов всех групп исследования оценивалось несколько показателей: длительность хирургического вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, субъективные данные (болевые ощущения в 1-й, 3-й и 7-й день после оперативного вмешательства). Результаты исследования позволяют судить о положительном влиянии на гемостаз препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра, особенно при одновременном использовании с электрокоагуляцией в случае возникновения кровотечения во время проведения аденотомии. Выявлены хорошие результаты в сочетании с электрокоагуляцией во время проведения аденотомии для купирования интраоперационного кровотечения. Отмечены положительные результаты использования неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра, в комбинации с электрокоагуляцией по показателям: уменьшение длительности хирургического вмешательства, особенно хорошие результаты были в виде значительного уменьшения болевых ощущений в послеоперационном периоде в сравнении с контрольной группой. Объем кровопотери оказался примерно сопоставим в исследуемых группах. Таким образом, использование препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, особенно в сочетании с биполярной электрокоагуляцией, улучшает интраоперационный гемостаз, способствует сокращению послеоперационного восстановительного периода и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

ВВЕДЕНИЕ

По данным литературы, от 70 до 80% составляют заболевания лимфоэпителиального глоточного кольца, в основном у детей в возрасте 3-10 лет. Аденотомия является самой частой операцией в оториноларингологии у пациентов детского возраста. Проблема гемостаза и различных форм кровотечений является самой актуальной у пациентов детского возраста [1]. Методам осуществления гемостаза во время проведения оперативного вмешательства по-прежнему придается основное значение при планировании и проведении оперативного вмешательства [2, 3].

Любое хирургическое вмешательство имеет риск нарушений в системе гемостаза [4].

Недооценка риска и несвоевременно выявленные геморрагические заболевания могут привести к серьезным осложнениям и даже летальному исходу. Такие нарушения могут сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием [5]. Осложнения, связанные с гемостазом, могут быть как интра-, так и послеоперационные [6, 7].

В крови существуют две системы гемостаза, в основе каждой их них находятся белки плазмы. В первом случае формируется главный фермент фибринолиза плазмина и происходит лизис фибринового сгустка, это так называемая система фибринолиза. Во втором случае происходит формирование фермента тромбина, являющегося важнейшим звеном в формировании гемостатического тромба [4].

Система свертывания крови является сложным механизмом, тесно взаимосвязанным с различными системами и органами человека, и прежде всего с системой фибринолиза. Формирование фибриновой пробки при травме сосуда крайне важное звено гемостаза. Этот механизм запускается благодаря свертыванию плазмы, запускающей звенья каскадных протеолитических реакций.

Важным триггерным механизмом хронического лимфопролиферативного синдрома в первую очередь являются герпес-вирусы. Прежде всего это вирус Эпштейна - Барр (75%), цитомегаловирус (52%), но возможно и бета-гемолитический стрептококк ассоциированное инфицирование (38,9%). Чаще отмечается комбинация этих герпес-вирусов, в том числе со стрептококковой инфекцией [5].

У 30% пациентов, направленных для решения вопроса об операции, на лимфоэпителиальном кольце глотки выявлены нарушения гемостаза, прежде всего по типу гипокоагуляции [5].

Необходимо помнить об опасности проведения оперативного лечения на фоне активной герпесвирусной инфекции.

Одним из методов гемостаза является универсальный местный гемостатик, в его состав входит неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, содержит наночастицы серебра. Препарат обладает высокой гемостатической активностью за счет полиакриловой кислоты и антисептическим эффектом за счет наночастиц серебра [7-10].

Препарат имеет бактерицидный эффект ко всем известным штаммам бактерий, включая устойчивые внутрибольничные штаммы. Данное вещество не имеет раздражающего, токсического, резорбтивного или аллергенного действия, не оказывает побочного действия на ткани.

Преимуществами неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра, являются быстрота действия (достижение гемостаза в течение 1-2 мин); комфортная жидкая форма, удобная для применения практических во всех анатомических зонах; гемоблок- рН-нейтральный, поэтому безопасен для тканей.

Действует местно, не проникает в системный кровоток. При взаимодействии с белками плазмы крови (главным образом с альбумином) неполной серебряной соли полиакриловой кислоты формируется полимерный комплекс (полиакриловая матричная структура, связанная с молекулами альбумина). Такая структура упаковывается в несколько микрослоев, создавая прочную полиметакрилатную пленку на поверхности раны. В дальнейшем поверхностная структура неполной серебряной соли полиакриловой кислоты-белок замещается фибрином. При образовании полимерного комплекса наступает гемостаз. Полиметакрилатная пленка не видима невооруженным глазом, биодеградирует естественным путем в течение суток.

Гемоблок за счет наличия в составе наночастиц серебра обладает бактерицидным, противовирусным и противогрибковым действием. Бактерицидный эффект проявляется в отношении большинства известных грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Moraxella spp. и др. а также грибковой флоры (Candida spp. и др.) и к устойчивым внутрибольничным штаммам бактерий. Препятствует развитию раневой инфекции. Раны заживают первичным натяжением шва без нагноений.

Целью нашего исследования было определение эффективности использования препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты Гемоблок для купирования интраоперационного кровотечения и профилактики послеоперационных кровотечений. Сравнение этого метода с методом биполярной электрокоагуляции, а также определение эффективности этих методик при их комбинированном использовании.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 33 пациента в возрасте от 4 до 10 лет, госпитализированные в детское оториноларингологическое отделение ФГБУ СПб НИИЛОР с 01.06.2023 по 01.07.2024 для проведения хирургического лечения. Всем детям была выполнена аденотомия под видеоэндоскопическим контролем.

Пациенты были обследованы перед операцией с включением: клинического анализа крови, мочи, коагулограммы, определения группы крови и резус-фактора, маркеров гепатитов В и С, АЛТ, соскоба на энтеробиоз, ЭКГ.

В качестве контроля гемостаза за основу были взяты показатели: количества тромбоцитов, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ)), протромбиновое время (% протромбина по Квику), фибриноген.

Пациенты с выявленными изменениями системы гемостаза для дальнейшего обследования и лечения были направлены в специализированные гематологические медицинские учреждения.

Фактором исключения пациентов из исследования было наличие активной герпес-вирусной инфекции, (ВЭБ, ЦМВ, ГВЧ 6-го типа). Для выявления активной герпес-вирусной инфекции у пациентов использовались определение полимеразной цепной реакции (ПЦР) и исследование профиля вирусспецифичных антител в сыворотке крови (ИФА).

При формировании групп исследования одним из показателей включения было отсутствие активной лимфотропной герпес-вирусной инфекции.

Все оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом, с видеоэндоскопическим контролем одним хирургом.

Пациенты случайным образом были разделены на три группы. В группу 1 вошли 11 человек, которым в конце операции для достижения гемостаза выполнялась биполярная электрокоагуляция. В группе 2 - 11 человек, после аденотомии у этих пациентов был использован препарат неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра, по вышеуказанной методике. В группе 3 - (11 человек), в конце операции была применена комбинация биполярной электрокоагуляции вместе с препаратом неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра.

У пациентов трех групп проводилось сравнение следующих показателей: 1) длительность хирургического вмешательства, в минутах, 2) объем интраоперационной кровопотери, в миллилитрах, 3) выраженность болевых ощущений на 1-й, 3-й, 7-й день после аденотомии, оценивалась по шкале рук (Hand scale) - от 0 до 5 баллов, (0 - не болит, 5 - болит нестерпимо).

Статистический анализ проводился с использованием языка R и программной среды RStudio 2023.06.1, хорошо зарекомендовавшими себя при решении широкого круга аналитических задач [11, 12-14]. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро - Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 - Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна - Уитни. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Для определения наличия значимых различий между медианами трех групп использовался критерий Краскала - Уоллиса.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Полученные результаты (диапазон значений) показателей длительности операции аденотомии, объема кровопотери и величина болевых ощущений представлены в таблице 1.

Так, диапазон значений показателя длительности аденотомии (time) из всей выборки (n = 33) варьировал от 15 до 27 мин, среднее значение и стандартное отклонение (95% доверительный интервал) составило 20,6 мин. Диапазон значений показателя объема кровопотери (V) - от 24 до 46 мл, среднее значение и стандартное отклонение - 34,5 мл.

Диапазон значений показателя болевых ощущений после операции на 1-е сутки из всей выборки (n = 33) варьировал от 0 до 4 баллов, медианное значение и межквартильный интервал был в пределах 2 баллов.

Диапазон значений показателя болевых ощущений после операции на 3-е сутки из всей выборки варьировал от 0 до 4 баллов, медианное значение и межквартильный интервал составил 1 балл.

У всех детей после аденотомии на 7-е сутки после операции болевые ощущения значительно уменьшились до 2 баллов или отсутствовали.

При сравнении значений длительности проведения операции установлено, что в группе 1 наблюдения среднее значение и стандартное отклонение (95% доверительный интервал) составило 21,18 мин (±1,25). Показатель объема кровопотери у этих детей варьировал от 24 до 42 мл, среднее значение и стандартное отклонение (95% доверительный интервал) составило 32 мл. Диапазон болевых ощущений на первом визите и втором визите был от 2 до 4 баллов, медианное значение составило 3 балла, а на 7-е сутки - 1 балл.

У пациентов группы 2 время проведения операции варьировало от 20 до 27 мин, среднее значение составило 23 мин. Диапазон значений показателя объема кровопотери был от 25 до 46 мл, среднее значение - 34 мл. Болевые ощущения на 1-е сутки составили в среднем 2 балла, на 3-и сутки медиальный показатель - 2 балла, а на 7-е сутки - 1 балл.

В группе 3 наблюдения среднее значение и стандартное отклонение показателя времени проведения аденотомии (95% доверительный интервал) составило 17 мин. Диапазон значений показателя кровопотери варьировал от 27 до 40 мл, среднее значение и стандартное отклонение (95% доверительный интервал) - 36 мл. Интенсивность болевых ощущений на 1-е и 3-и сутки наблюдения варьировала от 0 до 2 баллов, медианное значение и межквартильный интервал составили 1 балл. Медиальное значение этого показателя на 7-е сутки - 0 баллов.

Разница значений показателя время операции между детьми 1-й и 3-й групп статистически значима (p = 0,0002 по критерию Манна - Уитни), а также между группами 2 и 3 (p = 0,00009).

Следует отметить, что разница в объеме кровопотери между детьми различных групп незначительна. Средние значения показателя для первой группы - 13,7 мл, для второй группы - 16,5 мл, для третьей группы - 20,7 мл

Наибольшая разница в интенсивности болевых послеоперационных ощущений была установлена на всех визитах между детьми 1-й и 3-й группы (p = 0,000068 критерий Манна - Уитни).

Таким образом, наилучшие результаты были у пациентов группы 3: в этой группе время операции составило в среднем 17,2 мин, что является минимальным временем в исследуемых группах, также отмечались наилучшие показатели по болевым ощущениям в послеоперационном периоде наблюдения. У детей в группе 3 установлены минимальные болевые ощущения, в отличие от групп 1 и 2 при осмотре на всех визитах после операции.

Объем кровопотери был примерно одинаковым во всех группах и составил 32,8 мл в группе 1, 34,4 мл в группе 2 и 36,5 мл в группе 3 (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение пациентов в трех группах по исследуемым показателям

Время операции было наибольшим в группе 2 и составило 23,5 мин. В группе 1 время операции составило 21,2 мин. В группе 3 время операции было наименьшим и составило 17,2 мин.

Следует отметить, что неполная серебряная соль полиакриловой кислоты Гемоблок, содержащая наночастицы серебра, не содержит компонентов животного происхождения, не проявляет раздражающего, прижигающего, вяжущего, токсического, резорбтивного или аллергенного действия, не оказывает побочного действия на ткани [6]. Средство не требует дополнительного оборудования при использовании, не ухудшает визуализацию в области нанесения. К преимуществу данного препарата следует отнести то, что он не проникает в системный кровоток и не влияет на функцию гемостаза в общем кровотоке [7].

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

По данным ряда авторов, отмечается увеличение осложнений в виде кровотечений в последние годы [15-18]. Причины этого могут быть самые различные: увеличение общей аллергизации детей, особенно в постковидный период, связь со специфическим действием инфекционных агентов на систему гемостаза и сосудистое русло.

Некоторые авторы связывают нарушения гемостаза с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца.

Еще одним предрасполагающим фактором, провоцирующим формирование гипокоагуляционных изменений у детей и снижение функциональной (адгезивной, агрегационной, секреторной) активности тромбоцитов является персистирующая герпес-вирусная инфекция, прежде всего это ВЭБ-ЦМВ-инфекция и герпес 6-го типа. Вирус Эпштейна - Барр и цитомегаловирус обладают высокой тропностью к ткани печени, вызывая развитие дистрофических процессов в гепатоцитах на фоне высокой активности регенераторных процессов [19].

Хирургическая травма провоцирует изменение функциональной активности тромбоцитов.

Патология печени, некоторые лекарственные препараты, в их числе нестероидные противовоспалительные средства, различных групп антибиотиков, антигистаминных препаратов, летучих общих анестетиков также являются причиной нарушений гемостаза, особенно агрегации тромбоцитов.

ВЫВОДЫ:

1. Использование препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты Гемоблок позволяет уменьшить длительность операционного кровотечения, а также объем кровопотери при аденотомии у детей.

2. Болевые ощущения в послеоперационном периоде при использовании препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты Гемоблок меньше, чем при использовании электрокоагуляции.

3. Восстановление тканей после аденотомии при использовании местного гемостатического препарата Гемоблок протекает быстрее благодаря отсутствию термического поражения тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Для достижения наилучшего гемостатического эффекта при аденотомии у детей рекомендуем сочетанное использование электрокоагуляции раневой поверхности и препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интраоперационное кровотечение, методы его купирования и профилактики, как и раньше, не теряют свою актуальность, но видоизменяются с учетом развития медицины, особенно эндоскопической, малоинвазивной. Развитие фармацевтической промышленности также выводит на рынок современные, высокотехнологичные гемостатики.

Применение электрокоагуляции и использование препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты Гемоблок позволяет интраоперационно уменьшить кровотечение и объем кровопотери, сводит к минимуму риск ранних послеоперационных кровотечений, позволяет избежать таких труднопереносимых для детей процедур, как задняя тампонада, что облегчает восстановление ребенка в послеоперационном периоде.

Местные гемостатические препараты имеют существенные плюсы по сравнению с электрокоагуляцией. В этом случае нет термического повреждения тканей. Поэтому уменьшается рубцевание послеоперационной раны, снижаются болевые ощущения в послеоперационном периоде. Восстановление тканей проходит значительно быстрее.

По нашим данным, наилучший эффект для достижения гемостаза определяется в случае интраоперационного использования сочетания электрокоагуляции раневой поверхности и применения препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты Гемоблок.

Проблема кровотечения на всех этапах во время проведения аденотомии и в восстановительном периоде не теряет свою актуальность. Существующие методы современного контроля гемостаза показали свою высокую эффективность, особенно это касается современных высокоэнергетических инструментов, таких как электро-, лазерокоагуляция, радиоволновая хирургия и др. Но местные гемостатики по-прежнему сохраняют свою эффективность: на смену таким препаратам, как раствор перекиси водорода, пришли более современные, высокотехнологичные, эффективные препараты. К таким препаратам следует отнести неполную серебряную соль полиакриловой кислоты, которая по некоторым показателям может превосходить высокоэнергетические инструменты для гемостаза [20], [21].